שאלון בריאות | אתר הדגמה

שאלון בריאות

שלב 1 מתוך 3

33%

פרטים אישיים
שם
ראשון אחרון
תאריך לידה
פורמט תאריך:DD מקף MM מקף YYYY
מספר ת.ז
תאריך
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
דואר אלקטרוני

שאלון רפואי
אשפוז בבית חולים
- לא
- כן
פרט
רגישות/ אלרגיה לתרופות
- לא
- כן
פרט
נטילת תרופות
- לא
- כן
פרט
עירוי דם בעבר
- לא
- כן
פרט
האם את בהריון
- לא
- כן
פרט
רגישות למתכות
- לא
- כן
פרט
רגישות ללטקס
- לא
- כן
פרט
האם היו מחלות רציניות בעבר
- לא
- כן
פרט
בעיות בתפקוד קרישת דם
- לא
- כן
פרט
טיפול אצל רופא כללי השנה
- לא
- כן
פרט
טיפול פסיכיאטרי
- לא
- כן
פרט

סמן
- מחלות לב
- לחץ דם נמוך
- לחץ דם גבוה
- אסטמה
- דלקת פרקים
- בלוטות מגן
- מום לב מלידה
- אנמיה
- סכרת
- שטף דם במוח
- סחרחורות
- מחלות מין
- קדחת-שיגרון
- שחפת
- מחלת הנפילה
- התעלפויות
- צהבת
- דלקת כבד
- דלקת כליות
- הקרנות
- איידס
- מעשן
- ירידה פתאומית במשקל
- בעיות בבלוטת התריס
הצהרת המטופל
- הנני מצהיר כי כל הנרשם לעיל נכון
הערות
חתימת המטופל
18.191.5.239