טופס הסכמה לטיפול רפיד הדגמה

טופס הסכמה – רפיד הדגמה

שם המתרפא
פרטי משפחה
תאריך לידה
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
מספר ת.ז
דואר אלקטרוני
שם האב
אני מצהיר/ה מאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בע"פ מ:
על הצורך בביצוע טיפול כירורגי שהוא הטיפול העיקרי:
(מטרת הניתוח בניית עצם בחלל הסינוס המקסילרי לשם התקנת שתלים דנטליים)
פירוט הטיפול העיקרי:
הוסברו לי התוצאות המקוות, ודרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה וכן התוצאות העלולות לנבוע מחוסר טיפול. הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי, לרבות: נפיחות, כאב, שטפי דם תת עוריים והגבלה בפתיחת הפה לפרק זמן מוגבל. כמו כן הובהרו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הטיפול העיקרי לרבות: זיהום, פגיעה בעצב המנדיבולרי ו/או הלינגואלי בעת טיפול בלסת התחתונה, שמשמעותה חוסר תחושה זמני או קבוע בשפה התחתונה ו/או בסנטר ו/או בלשון בצד המטופל ואפשרות של פגיעה בסינוס הלסת העליונה (מקסילרי) בעת טיפול בלסת העליונה. משך הפגיעה יכול להיות זמני עד בלתי מוגבל
במיקרים של השתלה דנטלית בלבד (עם או בלי הרמת סינוס והשתלת עצם) הוסברה לי האפשרוות לאי קליטת השתל, ואני מבין/ה שבמקרה של אי קליטת השתל יש צורך להוציאו ו/או לבצע טיפול מתקן.
הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הטיפול העיקרי לרבות : זיהום אשר עשוי לחייב טיפול כירורגי נוסף ועלול לדרוש את הוצאה חלקית או מלאה של שתל העצם ו/או השתלים. אפשרות להיווצרות של חיבור בין הפה לחלל הסינוס אשר יחייב טיפול כירורגי נוסף. דימום. נזק לשורשי שיניים סמוכות ופגיעה בעצבי הפנים הפרעה בשיווי משקל וסחרחורות
הוסברה לי חשיבות הפסקת העישון לפני ואחרי הטיפול, טיפול במחלת חניכיים ואיזון מחלת הסוכרת. הוסבר לי שעישון, מחלת חניכיים לא מטופלת וסוכרת, מגבירים באופן משמעותי את הסיכון לכישלון ההשתלה. כמו כן הוסבר לי שטיפול כירורגי יחד עם נטילת תרופות ממשפחת הביפוספונטים בהווה או בעבר (תרופות המשמשות לטיפול ב"בריחת סידן" ו/או בטיפול במחלות של העצמות), מעלה את הסיכון לדלקת כרונית עד כדי נמק של עצמות הלסת.
הוסבר לי שאופן ומשך ההחלמה מן הפעולה הכירורגית שתבוצע בעצם ובחניכיים הינם אינדיבידואליים ולא ניתנים לחיזוי ולרוב נימשכים כשבועיים ימים. כן ברור לי ואני מבין/ה את החשיבות של מסירת מידע מדויק לגבי מצב בריאותי וכן ביצוע כל ההוראות שאקבל מהצוות/הרופא המטפל, לרבות שמירה על היגיינת חלל הפה, וביצוע ביקורות במועדים שאדרש להם. כ הוסבר לי ואני מבינ/ה את החשיבות בהתמדה בטיפול במקום אחד ובשיתוף פעולה בין הרופא המטפל לבין הרופא המשקם . ברורה לי החשיבות של מסירת מידע מדויק לגבי מצב בריאותי, וכ ביצוע כל ההוראות שאקבל מהצוות ו/או מהרופא המטפל, לרבות שמירה על היגיינת חלל הפה, וקבלת כל הטיפולי המשמר והשיקומיי שאזדקק לה, וביצוע ביקורות במועדי שאדרש לה. אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי. הסכמתי ניתנת, בזאת גם, לביצוע הרדמה מקומית לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של ההרדמה לרבות נפיחות והגבלה בפתיחת הפה. אם יוחלט לבצע את הטיפול העיקרי בהרדמה כללית ינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי רופא מרדים.
תאריך
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
חתימת המתרפא
אפוטרופוס
שם האפוטרופוס
חתימת האפוטרופוס
במקרה של פסול דין או חולה נפש
אני מאשר כי הסברתי בעל פה למתרפא/ה / לאפוטרופוס של המתרפא/ה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם
חתימת הרופא
חתימת הרופא
18.118.151.112