שאלון בריאות – רפיד הדגמה שלב 1 מתוך 3 33% פרטים אישיים שם ראשון אחרון תאריך לידה פורמט תאריך:DD מקף MM מקף YYYY מספר ת.זתאריך פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY גילדואר אלקטרוני טלפון שאלון רפואיאשפוז בבית חוליםלאכןפרטרגישות/ אלרגיה לתרופותלאכןפרטנטילת תרופותלאכןפרטעירוי דם בעברלאכןפרטהאם את בהריוןלאכןפרטרגישות למתכותלאכןפרטרגישות ללטקסלאכןפרטהאם היו מחלות רציניות בעברלאכןפרטבעיות בתפקוד קרישת דםלאכןפרטטיפול אצל רופא כללי השנהלאכןפרטטיפול פסיכיאטרילאכןפרט סמן מחלות לב לחץ דם נמוך לחץ דם גבוה אסטמה דלקת פרקים בלוטות מגן מום לב מלידה אנמיה סכרת שטף דם במוח סחרחורות מחלות מין קדחת-שיגרון שחפת מחלת הנפילה התעלפויות צהבת דלקת כבד דלקת כליות הקרנות איידס מעשן ירידה פתאומית במשקל בעיות בבלוטת התריס הצהרת המטופל הנני מצהיר כי כל הנרשם לעיל נכון הערותחתימת המטופל18.226.186.109
כלי נגישות
